A B C D E DALAM KEGAWAT
DARURATAN
Tubuh kita dapat bertahan dalam
beberapa minggu tanpa makanan dan beberapa hari tanpa air. Tapi tubuh kita
tidak dapat bertahan jika tanpa Oksigen. Dalam penanganan gawat darurat,
kecepatan dan kualitas pertolongan sangat di butuhkan untuk mencapai keberhasilan
dan dalam penyelamatan. Untuk itu di dunia international sudah menetapkan
rumusan dalam menangani Penderita Gawat Darurat, yaitu : ABCDE (Air Way,
Breathing and Ventilation, Circulation, Disability, Exposure). Airway
ditempatkan pada urutan pertama karena masalah airway akan mematikan paling
cepat. Komponen yang penting dari sistem pernapasan adalah hidung dan mulut,
faring, epiglotis, trakea, laring, bronkus dan paru. Kalian juga dapat melihat
Materi tentang Konsep Pelayanan Gawat Darurat yang kalian bisa lihat di sini
I.
PENDAHULUAN
Keberhasilan dalam penanggulangan
penderita Gawat Darurat (PPGD) sangat bergantung dari kecepatan dan kualitas
pertolongan yang didapat penderita. Disini harus selalu diingat bahwa :
1.
Kematian oleh karena sumbatan jalan nafas akan lebih
cepat daripada kematian karena kemampuan bernafas
2.
Kematian oleh karena ketidakmampuan bernafas akan lebih
cepatdaripada kematian karena kehilangan darah
3.
Kematian berikutnya akan diikuti oleh karena penyebab
intra kranial
Karena itu dalam PPGD apapun
penyebabnya urutan pertolongan adalah sebagai berikut :
A : Air way, with cervical spine
control
B : Breathing and Ventilation
C : Circulation with haemorrhage
control
D : Disability on neurologic
status
E
: Exposure/Undress with temperature control
II.
AIR WAY MANAGEMENT
Ketidakmampuan untuk memberikan
oksigenasi ke jaringan tubuh terutama ke otak dan organ vital yang lain
merupakan pembunuh tercepat pada pasien. Oleh karena itu airway yang baik
merupakan prioritas pertama pada setiap penderita gawat darurat.
Kematian-kematian dini karena
masalah airway :
1.
Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway
2.
Ketidakmampuan untuk membuka airway
3.
Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara
keliru
4.
Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang
5.
Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi
6.
Aspirasi isi lambung, darah
Pengenalan Masalah
Gangguan airway dapat timbul
secara total & mendadak tetapi sebaliknya bisa secara bertahap dan
pelan-pelan. Takhipnea merupakan tanda awal yang samar-samar akan adanya
gangguan terhadap airway. Adanya ketakutan & gelisah merupakan tanda
hipoksia oleh karena itu harus selalu secara berulang-ulang kita nilai airway
ini terutama pada penderita yang tidak sadar. Penderita dengan gangguan
kesadaran oleh karena cidera kepala obat-obatan atau alkohol, cedera toraks,
aspirasi material muntah atau tersedak mungkin sekali terjadi gangguan airway.
Disini diperlukan intubasi endotrakheal yang bertujuan :
1.
Membuka airway
2.
Memberikan tambahan oksigen
3.
Menunjang ventilasi
4.
Mencegah aspirasi
Tanda-tanda Obyektif Sumbatan
Airway
1.
Look
Terlihat pasien gelisah dan perubahan kesadaran. Ini
merupakan gejala adanya hipoksia dan hipercarbia. Pasien terlihat cyanosis
terutama pada kulit sekitar mulut, ujung jari kuku. Juga terlihat adanya
kontraksi dari otot pernafasan tambahan.
2.
Listen
Disini kita dengarkan apakah ada
suara seperti orang ngorok, kumur-kumur, bersiul, yang mungkin berhubungan
dengan adanya sumbatan partial pada farink/larink.
3.
Feel
Kita bisa rasakan bila ada
sumbatan udara terutama pada saat ekspirasi bila kedudukan trackhea di linea
media
Management
Pengenalan adanya gangguan jalan
nafas & ventilasi harus bisa dilakukan secara cepat & tepat. Bila
memang ada harus secepatnya gangguan jalan nafas dan ventilasi ini untuk segera
diatasi. Hal penting ini untuk menjamin oksigenasi ke jaringan. Haruslah
diingat setiap tindakan untuk menjamin airway yang baik harus selalu dengan
penekanan untuk selalu menjaga cervical spine terutama pada penderita dengan
trauma dan cedera di atas clavikula. Pada setiap penderita dengan gangguan
saluran nafas, harus selalu secara cepat diketahui apakah ada benda asing,
cairan isi lambung, darah di saluran nafas bagian atas. Kalau ada harus segera
dicoba untuk dikeluarkan bisa dengan jari, suction. Suatu saat bila dilapangan
ada penderita dengan sumbatan jalan nafas misal tersedak makanan abdominal
trust akan sangat berguna.
1.
Teknik-teknik mempertahankan airway :
Pada penderita dengan kehilangan
kesadaran mungkin sekali lidah akan jatuh ke belakang dan menutupi hipofarink
dan menimbulkan sumbatan jalan nafas. Ini bisa ditolong dengan jalan :
a.
Chin lift
b.
Jaw thrust
c.
Orofaringeal tube
d.
Nasofaringeal tube
2.
Airway definitif
Disini ada pipa dalam trakhea
dengan balon yang dikembangkan, dimana pipa ini dihubungkan dengan alat bantu
pernafasan yang diperkaya dengan oksigen. Cara : oratracheal, nasotracheal
& surgical (krikotiroidotomi atau trakheotomi). Indikasi pemasangan airway
definitif bila ditemukan adanya temuan klinis :
a.
Apnue
b.
Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan
cara yang lain
c.
Untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi
darah atau muntahan
d.
Adanya ancaman segera sumbatan airway oleh karena
cidera inhalasi patah tulang wajah hematoma retropharingeal
Cidera kepala tertutup yang
memrlukan bantuan nafas (GCS ≤8). Dari ketiga cara ini yang terbanyak dipakai
adalah endotrakheal (naso/orotrakheal). Pemilihan naso/orotrakheal intubation
tergantung pengalaman dokter. Kedua teknik ini aman dan efektif bila dilakukan
dengan tepat. Haruslah diingat pada pemasangan endotrakheal tube ini harus
selalu dijaga aligment dari columna vertebralis dengan cervikal.
3.
Airway definitif surgical
Ini dikerjakan bila ada kesukaran
atau kegagalan didalam memasang endotrakheal intubasi. Pada keadaan yang
membutuhkan kecepatan lebih dipilih krikotireodektomi dari pada tracheostomi.
a.
Needle cricothyroidoktomi
Cara dengan menusukkan jarum
lewat membran krikotiroid, ini hanya bisa memberikan oksigen dalam waktu yang
pendek (30-45 menit). Disini dipakai jarum no 12-14 (anak 16-18 tahun)
b.
Surgical cricothyroidoktomi
Penderita tidur posisi supinasi
sesudah dilakukan anestesi lokal buat irisan kulit tranversal sampai membran
cricothyroid lubang ini bisa dilebarkan dengan gagang pisau dengan cara memutar
90 derajad. Disini bisa dipakai tracheostomi tube atau endotracheal tube.
Hati-hati dengan cartilago cricoid terutama pada anak-anak (teknik ini tidak
dianjurkan pada anak dibawah 12 tahun), hal ini dikarenakan cartilago cricoid
merupakan penyangga trachea bagian atas. Komlikasi :
1)
Aspirasi
2)
Salah masuk ke dalam jaringan
3)
Stenosis/oedema subglotis
4)
Stenosis laringeal
5)
Perdarahan/hematom
6)
Laserasi esophagus
7)
Laserasi trachea
8)
Emphisema mediastinal
9)
Paralisis pita suara
III.
BREATHING AND VENTILATION
Jalan nafas
yang baik dan lancar belum tentu menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang
baik sangat bergantung dari fungsi paru, dinding dada dan diafragma. Penyebab
gangguan breathing :
1.
Pleural effusion
2.
Pneumothoraks (open dan tension)
3.
Hemothoraks
4.
Traumatic wet lung syndrome
Pertolongan untuk memperbaiki
breathing :
1. Tension pneumothorax :
· Tusuk dengan jarum yang besar pada sela
antar iga II
· Pemasangan chest tube pada sela antar iga
IV
2. Hemothorax dengan pemasangan chest tube
3. Open pneumothorax segera ditutup dengan kasa
vasein
4. Fail chest diberi analgetika
IV.
CIRCULATION WITH HAEMORRAHAGE CONTROL
Penyebab
terbesar pasien yang mengalami shook dan berakhir dengan kematian adalah
kehilangan darah dalam jumlah yang banyak. Oleh karenanya pasien dengan trauma
dan hipotensi, harus segera ditangani sebagai pasien hipovolemi sampai bisa
dibuktikan bahwa hipotensinya disebabkan oleh sebab yang lain. Seperti
diketahui, volume darah manusia dewasa adalah 7% dari berat badan, anak 8-9%
dari BB. Terapi resusitasi cairan yang agresif harus segera dimulai begitu ada
tanda dan gejala klinis adanya kehilangan darah muncul. Sangatlah berbahaya
bila menunggu sampai tekanan darah menurun. Untuk menilai apakah resusitasi
cairan yang diberikan sudah cukup atau belum :
· Tanda vital
· Produksi urine
· CVP
Penyebab hipovolemia adalah :
· Cidera rongga perut
· Cidera rongga dada
· Fraktur pelvis
· Fraktur femur
· Luka tembus pembuluh darah besar
· Perdarahan diluar tubuh dari berbagai
tempat
V.
DISABILITY (NEUROLOGIC EVALUATION)
Evaluasi secara cepat dilakukan
dan dikerjakan pada tahap akhir dan primary survey dengan menilai kesadaran dan
pupil penderita.
A : Alert
V : Respon to vokal stimulation
P : respon only to painful
stimulation
U : Unresponsive
Glasgow coma scale merupakan
penilaian yang lebih rinci, bila ini tidak dikerjakan di primary survey bisa
dikerjakan di secondary survey.
VI.
EXPOSURE
Disini semua pakaian pasien
dibuka. Hal ini akan sangat membantu pemeriksaan lebih lanjut. Harus diingat
disini pasien dijaga agar tidak jatuh ke hipotermia dengan jalan diberikan
selimut.
VII.
SECONDARY SURVEY
Dikerjakan bila primary survey
dan resusitasi selesai dilakukan. Disini dilakukan evaluasi yang lebih teliti
mulai dari kepala sampai ujung kaki penderita, juga GCS bisa dikerjakan lebih
teliti bila pada primary survey belum sempat dikerjakan. Pemeriksaan
laboratorium, evaluasi, radiologi dan peritoneal lavage bisa dikerjakan.
Tubuh kita dapat bertahan dalam
beberapa minggu tanpa makanan dan beberapa hari tanpa air. Tapi tubuh kita
tidak dapat bertahan jika tanpa Oksigen. Dalam penanganan gawat darurat,
kecepatan dan kualitas pertolongan sangat di butuhkan untuk mencapai keberhasilan
dan dalam penyelamatan. Untuk itu di dunia international sudah menetapkan
rumusan dalam menangani Penderita Gawat Darurat, yaitu : ABCDE (Air Way,
Breathing and Ventilation, Circulation, Disability, Exposure). Airway
ditempatkan pada urutan pertama karena masalah airway akan mematikan paling
cepat. Komponen yang penting dari sistem pernapasan adalah hidung dan mulut,
faring, epiglotis, trakea, laring, bronkus dan paru. Kalian juga dapat melihat
Materi tentang Konsep Pelayanan Gawat Darurat yang kalian bisa lihat di sini
I.
PENDAHULUAN
Keberhasilan dalam penanggulangan
penderita Gawat Darurat (PPGD) sangat bergantung dari kecepatan dan kualitas
pertolongan yang didapat penderita. Disini harus selalu diingat bahwa :
1.
Kematian oleh karena sumbatan jalan nafas akan lebih
cepat daripada kematian karena kemampuan bernafas
2.
Kematian oleh karena ketidakmampuan bernafas akan lebih
cepatdaripada kematian karena kehilangan darah
3.
Kematian berikutnya akan diikuti oleh karena penyebab
intra kranial
Karena itu dalam PPGD apapun
penyebabnya urutan pertolongan adalah sebagai berikut :
A : Air way, with cervical spine
control
B : Breathing and Ventilation
C : Circulation with haemorrhage
control
D : Disability on neurologic
status
E
: Exposure/Undress with temperature control
II.
AIR WAY MANAGEMENT
Ketidakmampuan untuk memberikan
oksigenasi ke jaringan tubuh terutama ke otak dan organ vital yang lain
merupakan pembunuh tercepat pada pasien. Oleh karena itu airway yang baik
merupakan prioritas pertama pada setiap penderita gawat darurat.
Kematian-kematian dini karena
masalah airway :
1.
Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway
2.
Ketidakmampuan untuk membuka airway
3.
Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara
keliru
4.
Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang
5.
Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi
6.
Aspirasi isi lambung, darah
Pengenalan Masalah
Gangguan airway dapat timbul
secara total & mendadak tetapi sebaliknya bisa secara bertahap dan
pelan-pelan. Takhipnea merupakan tanda awal yang samar-samar akan adanya
gangguan terhadap airway. Adanya ketakutan & gelisah merupakan tanda
hipoksia oleh karena itu harus selalu secara berulang-ulang kita nilai airway
ini terutama pada penderita yang tidak sadar. Penderita dengan gangguan
kesadaran oleh karena cidera kepala obat-obatan atau alkohol, cedera toraks,
aspirasi material muntah atau tersedak mungkin sekali terjadi gangguan airway.
Disini diperlukan intubasi endotrakheal yang bertujuan :
1.
Membuka airway
2.
Memberikan tambahan oksigen
3.
Menunjang ventilasi
4.
Mencegah aspirasi
Tanda-tanda Obyektif Sumbatan
Airway
1.
Look
Terlihat pasien gelisah dan perubahan kesadaran. Ini
merupakan gejala adanya hipoksia dan hipercarbia. Pasien terlihat cyanosis
terutama pada kulit sekitar mulut, ujung jari kuku. Juga terlihat adanya
kontraksi dari otot pernafasan tambahan.
2.
Listen
Disini kita dengarkan apakah ada
suara seperti orang ngorok, kumur-kumur, bersiul, yang mungkin berhubungan
dengan adanya sumbatan partial pada farink/larink.
3.
Feel
Kita bisa rasakan bila ada
sumbatan udara terutama pada saat ekspirasi bila kedudukan trackhea di linea
media
Management
Pengenalan adanya gangguan jalan
nafas & ventilasi harus bisa dilakukan secara cepat & tepat. Bila
memang ada harus secepatnya gangguan jalan nafas dan ventilasi ini untuk segera
diatasi. Hal penting ini untuk menjamin oksigenasi ke jaringan. Haruslah
diingat setiap tindakan untuk menjamin airway yang baik harus selalu dengan
penekanan untuk selalu menjaga cervical spine terutama pada penderita dengan
trauma dan cedera di atas clavikula. Pada setiap penderita dengan gangguan
saluran nafas, harus selalu secara cepat diketahui apakah ada benda asing,
cairan isi lambung, darah di saluran nafas bagian atas. Kalau ada harus segera
dicoba untuk dikeluarkan bisa dengan jari, suction. Suatu saat bila dilapangan
ada penderita dengan sumbatan jalan nafas misal tersedak makanan abdominal
trust akan sangat berguna.
1.
Teknik-teknik mempertahankan airway :
Pada penderita dengan kehilangan
kesadaran mungkin sekali lidah akan jatuh ke belakang dan menutupi hipofarink
dan menimbulkan sumbatan jalan nafas. Ini bisa ditolong dengan jalan :
a.
Chin lift
b.
Jaw thrust
c.
Orofaringeal tube
d.
Nasofaringeal tube
2.
Airway definitif
Disini ada pipa dalam trakhea
dengan balon yang dikembangkan, dimana pipa ini dihubungkan dengan alat bantu
pernafasan yang diperkaya dengan oksigen. Cara : oratracheal, nasotracheal
& surgical (krikotiroidotomi atau trakheotomi). Indikasi pemasangan airway
definitif bila ditemukan adanya temuan klinis :
a.
Apnue
b.
Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan
cara yang lain
c.
Untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi
darah atau muntahan
d.
Adanya ancaman segera sumbatan airway oleh karena
cidera inhalasi patah tulang wajah hematoma retropharingeal
Cidera kepala tertutup yang
memrlukan bantuan nafas (GCS ≤8). Dari ketiga cara ini yang terbanyak dipakai
adalah endotrakheal (naso/orotrakheal). Pemilihan naso/orotrakheal intubation
tergantung pengalaman dokter. Kedua teknik ini aman dan efektif bila dilakukan
dengan tepat. Haruslah diingat pada pemasangan endotrakheal tube ini harus
selalu dijaga aligment dari columna vertebralis dengan cervikal.
3.
Airway definitif surgical
Ini dikerjakan bila ada kesukaran
atau kegagalan didalam memasang endotrakheal intubasi. Pada keadaan yang
membutuhkan kecepatan lebih dipilih krikotireodektomi dari pada tracheostomi.
a.
Needle cricothyroidoktomi
Cara dengan menusukkan jarum
lewat membran krikotiroid, ini hanya bisa memberikan oksigen dalam waktu yang
pendek (30-45 menit). Disini dipakai jarum no 12-14 (anak 16-18 tahun)
b.
Surgical cricothyroidoktomi
Penderita tidur posisi supinasi
sesudah dilakukan anestesi lokal buat irisan kulit tranversal sampai membran
cricothyroid lubang ini bisa dilebarkan dengan gagang pisau dengan cara memutar
90 derajad. Disini bisa dipakai tracheostomi tube atau endotracheal tube.
Hati-hati dengan cartilago cricoid terutama pada anak-anak (teknik ini tidak
dianjurkan pada anak dibawah 12 tahun), hal ini dikarenakan cartilago cricoid
merupakan penyangga trachea bagian atas. Komlikasi :
1)
Aspirasi
2)
Salah masuk ke dalam jaringan
3)
Stenosis/oedema subglotis
4)
Stenosis laringeal
5)
Perdarahan/hematom
6)
Laserasi esophagus
7)
Laserasi trachea
8)
Emphisema mediastinal
9)
Paralisis pita suara
III.
BREATHING AND VENTILATION
Jalan nafas
yang baik dan lancar belum tentu menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang
baik sangat bergantung dari fungsi paru, dinding dada dan diafragma. Penyebab
gangguan breathing :
1.
Pleural effusion
2.
Pneumothoraks (open dan tension)
3.
Hemothoraks
4.
Traumatic wet lung syndrome
Pertolongan untuk memperbaiki
breathing :
1. Tension pneumothorax :
· Tusuk dengan jarum yang besar pada sela
antar iga II
· Pemasangan chest tube pada sela antar iga
IV
2. Hemothorax dengan pemasangan chest tube
3. Open pneumothorax segera ditutup dengan kasa
vasein
4. Fail chest diberi analgetika
IV.
CIRCULATION WITH HAEMORRAHAGE CONTROL
Penyebab
terbesar pasien yang mengalami shook dan berakhir dengan kematian adalah
kehilangan darah dalam jumlah yang banyak. Oleh karenanya pasien dengan trauma
dan hipotensi, harus segera ditangani sebagai pasien hipovolemi sampai bisa
dibuktikan bahwa hipotensinya disebabkan oleh sebab yang lain. Seperti
diketahui, volume darah manusia dewasa adalah 7% dari berat badan, anak 8-9%
dari BB. Terapi resusitasi cairan yang agresif harus segera dimulai begitu ada
tanda dan gejala klinis adanya kehilangan darah muncul. Sangatlah berbahaya
bila menunggu sampai tekanan darah menurun. Untuk menilai apakah resusitasi
cairan yang diberikan sudah cukup atau belum :
· Tanda vital
· Produksi urine
· CVP
Penyebab hipovolemia adalah :
· Cidera rongga perut
· Cidera rongga dada
· Fraktur pelvis
· Fraktur femur
· Luka tembus pembuluh darah besar
· Perdarahan diluar tubuh dari berbagai
tempat
V.
DISABILITY (NEUROLOGIC EVALUATION)
Evaluasi secara cepat dilakukan
dan dikerjakan pada tahap akhir dan primary survey dengan menilai kesadaran dan
pupil penderita.
A : Alert
V : Respon to vokal stimulation
P : respon only to painful
stimulation
U : Unresponsive
Glasgow coma scale merupakan
penilaian yang lebih rinci, bila ini tidak dikerjakan di primary survey bisa
dikerjakan di secondary survey.
VI.
EXPOSURE
Disini semua pakaian pasien
dibuka. Hal ini akan sangat membantu pemeriksaan lebih lanjut. Harus diingat
disini pasien dijaga agar tidak jatuh ke hipotermia dengan jalan diberikan
selimut.
VII.
SECONDARY SURVEY
Dikerjakan bila primary survey
dan resusitasi selesai dilakukan. Disini dilakukan evaluasi yang lebih teliti
mulai dari kepala sampai ujung kaki penderita, juga GCS bisa dikerjakan lebih
teliti bila pada primary survey belum sempat dikerjakan. Pemeriksaan
laboratorium, evaluasi, radiologi dan peritoneal lavage bisa dikerjakan.
